Introducción
El test de sangre oculta en heces (SOH) con tecnología inmunoquímica —conocido internacionalmente como FIT (fecal immunochemical test)— se ha convertido en la prueba de cribado de cáncer colorrectal (CCR) de referencia en la mayoría de los programas europeos, incluido el Programa Galego de Detección Precoz do Cancro Colorrectal (PGDPCC). En el contexto del cribado, el debate sobre cuántas muestras se necesitan parece cerrado: una sola muestra bienal, con un umbral de 100 ng/mL de hemoglobina en el tampón del colector (20 µg Hb/g de heces), es el estándar operativo.
El problema surge cuando ese mismo test se utiliza con una indicación diferente: la sospecha clínica de patología colorrectal en un paciente sintomático que consulta por anemia ferropénica, cambios del ritmo intestinal, rectorragia o dolor abdominal. En ese contexto, ¿debe el laboratorio seguir el mismo protocolo de una muestra? ¿O existe justificación para solicitar dos o tres?
La respuesta no es sencilla, y en la práctica real de los laboratorios clínicos españoles no existe un criterio consensuado. En este artículo presento los datos de nuestro estudio en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela y los contrasto con la evidencia publicada para defender una posición que considero respaldada tanto por la biología como por los números.
El contexto: dos poblaciones con riesgos distintos
La lógica del cribado descansa en una premisa epidemiológica: se aplica a una población asintomática de riesgo medio (50-69 años, sin antecedentes personales ni familiares de CCR). En esas condiciones, la prevalencia de CCR es baja y la prueba debe tener una tasa de falsos positivos reducida para que el valor predictivo positivo (VPP) sea aceptable. La muestra única con un umbral de 100 ng/mL cumple ese requisito.
El Programa Gallego lo confirma con datos propios (2013-2018): de 689.607 invitaciones enviadas, el 39,5 % entregó el test, con una tasa de positividad del 6,8 % y una detección de CCR del 5,6 % de las colonoscopias realizadas (VPP para CCR del 5,57 %).
El paciente que llega a la consulta con anemia ferropénica sin causa justificada es una población distinta. Su probabilidad pre-test es más alta. La pregunta clínica no es «¿hay algo que no debo pasar por alto en una población sana?», sino «¿estoy ante una hemorragia digestiva baja que requiere colonoscopia urgente?». Aplicarle el mismo protocolo que al cribado puede ser una simplificación inadecuada.
El fundamento biológico: el sangrado es intermitente
Los pólipos colorrectales —tanto adenomas como carcinomas en estadios precoces— sangran de forma intermitente. La superficie del tejido friable entra en contacto con las heces y sangra en episodios irregulares, no en cada deposición. Este fenómeno de variabilidad intra-individual es bien conocido y tiene consecuencias directas sobre el rendimiento del test:
- En una muestra recogida un día sin sangrado, el resultado puede ser negativo aunque exista una lesión relevante.
- En una segunda o tercera muestra recogida en días diferentes, la probabilidad de capturar al menos uno de esos episodios de sangrado aumenta.
Este argumento biológico es el que históricamente justificó los protocolos de tres muestras en los estudios de caso clínico.
Los datos: qué ocurre en la práctica habitual
En nuestro laboratorio analizamos los resultados de SOH de los pacientes del Área Sanitaria de Santiago de Compostela que entregaron 1, 2 ó 3 muestras consecutivas entre 2017 y 2019, con indicación asistencial (no de cribado). El total fue de 73.734 pacientes, de los cuales el 6,29 % resultó positivo en la primera muestra.
Los resultados de la imputación múltiple de datos faltantes —estimando qué hubiera ocurrido si todos hubieran entregado tres muestras— muestran una curva de rendimiento diagnóstico incremental significativa:
| Muestra | Positividad en esa muestra | IC 95 % |
|---|---|---|
| 1.ª muestra | 11,3 % | 11,0 – 11,7 % |
| 2.ª muestra (incremental) | 4,5 % | 4,3 – 4,8 % |
| 3.ª muestra (incremental) | 3,4 % | 3,2 – 3,6 % |
| Diagnóstico acumulado | 19,3 % | — |
En total, el 21,3 % de los pacientes habrían sido detectados usando tres muestras, frente al 11,3 % con solo una. Dicho de otro modo: solicitar únicamente la primera muestra habría dejado sin diagnosticar al 41 % de los casos positivos.
Comparado con el programa de cribado, la diferencia es llamativa:
| Indicación | Positividad SOH | CCR detectado / total colonoscopias |
|---|---|---|
| Sospecha clínica (3 muestras) | 19,3 % | 7,6 % |
| Cribado Galicia 2018 | 6,8 % | 5,6 % |
La sospecha clínica tiene un rendimiento diagnóstico 3,8 veces mayor que el cribado, lo que refleja una probabilidad pre-test sustancialmente más alta.
La regresión logística sobre los 34.496 pacientes con primera muestra válida confirma que la edad (OR 1,026 por año, p < 0,001) y el sexo masculino (OR 1,47, p < 0,001) son predictores independientes de positividad.
¿Y el coste? El argumento económico también respalda las 3 muestras
Una objeción habitual al protocolo de tres muestras es el coste en reactivos. Los datos del estudio permiten responder con cifras:
| Coste marginal por diagnóstico incremental | 2017 | 2018 | 2019 |
|---|---|---|---|
| 1.ª muestra | 14 € | 13 € | 12 € |
| 2.ª muestra | 38 € | 37 € | 38 € |
| 3.ª muestra | 52 € | 48 € | 57 € |
| Coste promedio por positivo (3 muestras) | 25,6 € | 24,1 € | 23,6 € |
| Coste por positivo en cribado SERGAS | 27,2 € | 28,5 € | 30,9 € |
El coste por diagnóstico positivo con tres muestras en sospecha clínica es igual o inferior al coste del programa de cribado (ratio 0,8:1). El argumento económico contra las tres muestras no se sostiene cuando se analiza en términos de eficiencia diagnóstica.
El grado de evidencia: una lectura crítica
Aquí es necesario ser honesto sobre lo que dice la literatura, porque no toda apunta en la misma dirección.
En el contexto del cribado, los estudios son bastante consistentes en que la muestra adicional no aporta valor relevante:
- Kapidzic et al. (Gut, 2016) demostraron en un ensayo holandés que la estrategia de dos muestras no aumenta la detección de neoplasia avanzada respecto a una sola muestra en rondas repetidas de cribado, y concluyen que una sola muestra es preferible en ese contexto. [DOI]
- Ribbing Wilén et al. (Scand J Gastroenterol, 2019) confirmaron en una cohorte sueca de colonoscopia de cribado que la sensibilidad para neoplasia avanzada no aumenta al usar dos muestras frente a una. [DOI]
Estos datos son sólidos. Pero se refieren exclusivamente al cribado poblacional.
En el contexto de la sospecha clínica, el único estudio que he encontrado que compara directamente una versus dos muestras en pacientes sintomáticos es el de Augé et al. (Clin Chem Lab Med, 2016), del grupo de Barcelona. Sus resultados merecen atención: con 208 pacientes sintomáticos, concluyeron que el rendimiento diagnóstico de dos muestras puede conseguirse con una sola muestra si se reduce el umbral de detección (de 20 a 10 µg Hb/g de heces). [DOI]
Este hallazgo es importante y plantea una alternativa legítima: en lugar de pedir tres muestras, ajustar el umbral de positividad hacia abajo para la solicitud asistencial. El problema es que esto requiere que el laboratorio aplique umbrales diferentes según la indicación —cribado o asistencial— lo que implica una complejidad operativa y comunicativa que no está resuelta en la mayoría de los laboratorios españoles, incluido el nuestro.
El grupo de Nottingham ha desarrollado el llamado protocolo 4F (FIT + full blood count + ferritin + finger/DRE) para pacientes sintomáticos, mostrando que la combinación de FIT con analítica de sangre y tacto rectal reduce los CCR no diagnosticados frente a FIT solo, aunque el umbral óptimo de hemoglobina sigue siendo objeto de debate. [DOI]
El incentivo perverso que nadie menciona
Hay una realidad incómoda que los datos no capturan directamente pero que cualquier profesional del laboratorio con experiencia clínica conoce: existe una presión implícita —y en ocasiones explícita— por parte de los servicios de digestivo para que el laboratorio solicite una sola muestra, porque menos positivos significan menos colonoscopias, y las colonoscopias generan lista de espera.
Este argumento nunca se verbaliza como tal. Se viste de eficiencia o de adecuación a la evidencia del cribado. Pero aplicar el protocolo de cribado a una solicitud con indicación clínica, cuando los datos del propio laboratorio muestran un rendimiento diagnóstico incremental significativo con tres muestras, tiene un nombre desde el punto de vista ético-profesional: es una decisión que prioriza la gestión de la demanda endoscópica sobre el interés diagnóstico del paciente.
El laboratorio clínico es un agente de la cadena asistencial. No somos los gestores de la lista de espera de endoscopia.
¿Qué recomienda la evidencia? Resumen práctico
| Contexto | Protocolo recomendado | Fundamento |
|---|---|---|
| Cribado poblacional (asintomático, 50-69 años) | 1 muestra, umbral 20 µg Hb/g (100 ng/mL) | Kapidzic 2016; Ribbing Wilén 2019 |
| Sospecha clínica (anemia, rectorragia, cambio ritmo intestinal) | 3 muestras, umbral 20 µg Hb/g o 1 muestra con umbral reducido (~10 µg Hb/g) | Augé 2016; datos propios |
| Alto riesgo (historia personal/familiar de CCR, pólipos previos) | FIT con seguimiento colonoscópico; la sensibilidad para neoplasia avanzada es del 48 % (meta-análisis) | Katsoula 2017 [DOI] |
La solución a largo plazo pasa por establecer protocolos diferenciados por indicación en los laboratorios clínicos, con umbrales de hemoglobina fecal ajustados al contexto clínico, tal como ya funciona en algunos centros del Reino Unido. Mientras ese consenso no llegue, los datos de nuestro estudio avalan mantener el protocolo de tres muestras en la solicitud asistencial.
Conclusiones
- El protocolo de una muestra en el cribado poblacional está bien sustentado por la evidencia y no debe cuestionarse.
- La sospecha clínica es una indicación diferente, con una probabilidad pre-test sustancialmente más alta y un fundamento biológico distinto.
- En nuestra experiencia (73.734 pacientes, 2017-2019), el protocolo de tres muestras aumenta el diagnóstico incremental en un 41 % respecto a la muestra única, con un coste por positivo igual o inferior al del programa de cribado.
- La alternativa de una muestra con umbral reducido (≤10 µg Hb/g) es plausible según la literatura, pero requiere implementación diferenciada por indicación en el laboratorio.
- El argumento de «reducir colonoscopias» no es una razón clínicamente válida para restringir el protocolo en pacientes con indicación asistencial.
Desde el punto de vista de la ética profesional, el laboratorio clínico tiene la obligación de diseñar el protocolo con una mayor efectividad diagnóstica, no aquel que le sea más conveniente al servicio que va a atender y tratar al paciente.
Bibliografía
- Kapidzic A, et al. Attendance and diagnostic yield of repeated two-sample faecal immunochemical test screening for colorectal cancer. Gut. 2016;66(1):118-23. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2014-308957
- Augé JM, Fraser CG, Rodriguez C, et al. Clinical utility of one versus two faecal immunochemical test samples in the detection of advanced colorectal neoplasia in symptomatic patients. Clin Chem Lab Med. 2016;54(1):125-32. https://doi.org/10.1515/cclm-2015-0388
- Katsoula A, Paschos P, Haidich AB, et al. Diagnostic Accuracy of Fecal Immunochemical Test in Patients at Increased Risk for Colorectal Cancer: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(8):1110-8. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.2309
- Ribbing Wilén H, Blom J, Höijer J, et al. Fecal immunochemical test in cancer screening – colonoscopy outcome in FIT positives and negatives. Scand J Gastroenterol. 2019;54(3):303-10. https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1585569
- Chapman C, Thomas C, Morling J, et al. Early clinical outcomes of a rapid colorectal cancer diagnosis pathway using faecal immunochemical testing in Nottingham. Colorectal Dis. 2020;22(6):679-88. https://doi.org/10.1111/codi.14944
- Bailey JA, Morton AJ, Jones J, et al. ‘Low’ faecal immunochemical test (FIT) colorectal cancer: a 4-year comparison of the Nottingham ‘4F’ protocol with FIT10 in symptomatic patients. Colorectal Dis. 2024;26(2):309-16. https://doi.org/10.1111/codi.16848
- Servizo Galego de Saúde. Programa galego de detección precoz do cancro colorrectal. Resultados 2013-2018. Santiago de Compostela: SERGAS; 2020.
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